SINDROMUL PARANEOPLAZIC. DEFINIȚIE, PATOGENIE, MANIFESTĂRI NEUROLOGICE, DIAGNOSTIC
TOATE PRELEGERILE
EXAMEN
ORAR PRELEGERI
PLAN SEMINARE
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
DEXTERITĂȚI MANUALE
RECOMANDĂRI METODICE
Sunt un grup heterogen de semne şi simptome asociate cu evoluţia bolii maligne care nu sunt datorate efectelor fizice directe ale tumorii primare, adenopatiilor sau metastazelor. Sunt semne şi simptome care nu reprezintă efectul direct al tumorii primare, adenopatiilor sau metastazelor. În ciuda rarităţii relative, recunoaşterea SP este importantă deoarece: a) pot reprezenta manifestările precoce a unui neoplasm ocult, recunoaşterea SP permite diagnosticul într-un stadiu iniţial (SP nu sunt dependente de stadiul evolutiv al bolii); b) pot mima boala metastatică şi descurajează astfel aplicarea unui tratament curativ pentru un cancer localizat; c) complicaţiile unui cancer pot fi confundate cu un SP (metastaze, infecţii) contribuind la întârzierea tratamentului; d) pot fi utilizaţi ca markeri tumorali pentru a urmări evoluţia sub tratament sau pentru a detecta o recidivă e) uneori, pot reprezenta o problemă clinică semnificativă, care poate deveni uneori chiar letală.
SP pot evolua paralel cu boala neoplazică şi tratamentul eficace al malignităţii poate conduce la dispariţia acestor sindroame. Totuşi, multe sindroame paraneoplazice, în special, cele cu etiologie imună sau neurologică nu se rezolvă predictibil după tratamentul neoplaziei .
84
Etiologia şi patogeneza sindroamelor paraneoplazice Sindroamele paraneoplazice pot avea următoarele mecanisme: 1. Tumora pune în libertate proteine active biologic sau polipeptide, precursori hormonali, factori de creştere, citokine, prostaglandine, proteine fetale (ACE, AFP) sau imunoglobuline şi enzime produse şi eliberate de tumoră; 2. Fenomene autoimune sau producerea de complexe imune şi supresie imunologică; 3. Producţia de receptori ectopici sau sinteza de hormoni biologic inactivi; 4. Realizarea unor contacte „interzise” prin ruperea unor structuri sau bariere anatomice, permiţând reacţii antigenice neadecvate; 5. Cauze necunoscute.
Pentru un diagnostic cert de SP, sunt necesare minim 3 din următoarele trăsături: A. Scăderea nivelului mediatorului biologic secretat, observată după îndepărtarea sau tratamentul tumorii; B. Demonstrarea existenţei unui gradient arterio-venos al concentraţiei serice de mediator de-a lungul patului tumoral şi concentraţia crescută a mediatorului în tumoră; C. Demonstrarea sintezei şi secreţiei hormonului de către ţesutul tumoral in vitro; D. Demonstrarea sintezei mediatorului sau precursorului său de celulele tumorale în cultură; E. Existenţa unei corelaţii temporare între mărimea tumorii şi nivelele serice ale mediatorului.
Neuropatii senzitive subacute şi encefalomieloneurite, mai frecvent asociate cu cancerele bronhopulmonare microcelulare ( SCLC), poate afecta sedii multiple în interiorul sistemului nervos central şi periferic. • Encefalita limbică - perturbări de memorie, agitaţie şi convulsii ( diagnostic diferenţial cu encefalita herpetică), majoritatea cazurilr sunt asociate cu SCLC. • Neuropatia autonomă - tulburări urinare, intestinale, vezicale şi hipotensiune posturală. • Degenerararea cerebeloasă progresivă - dificultate progresivă la mers,diplopie şi vertije. • Pierederea de vedere paraneoplazică - perturbări retineiene cu hiperpigmentare retinianăasociată cu melanoamesau adenocarcinoame de intestin subţire. • Opistotonus-mioclonus - perturbare de motilitate oculară şi mioclonus focal descrisă iniţial la copii cu neuroblastom. • Tulburări de neuron motor perifericparaneoplazice ( în limfoamele maligne hodgkiniene şi non hodgkiniene. • Neuropatii sensomotorii periferice, cu piederea sensibilităţii distale progresivă la nivelul membrelor inferioare ( SCLC, prostată, endometru, limfoame şi carcinom renal) • Dezordini ale joncţimunii neuro-musculare - sindromul miastenic Lambert Eaton, frecvent în SCLC. • Sindroame paraneoplazice asociate cu rigiditate musculară-neuromiotonia paraneoplazică, sindrom de contracurii spontane şi continuui cu origine periferică. • Sindroame dermatomiozitice - asociată cu cancere mamare la femei, cu cancere bronho- pulmonare şi gastro-intestinale la bărbaţi. • Tulburări de mişcare - sindroame predominent hiperkinetice, chorea ( SCLC, LLC, carcinom renal şi limfom Hodgkin).
85
Dintre SP neurologice mai frecvente în practică sunt: A. Neuropatia senzitivă Denny-BrownI. Este o afecţiune rară (36 cazuri publicate până în 1977), cauzată de atingerea ganglionilor şi a cordoanelor posterioare medulare şi reprezintă un SP autentic. Tabloul clinic este marcat de -tulburări senzitive progresive la nivelul membrelor inferioare cu caracter pseudotabetic. Sensibilitatea superficială este perturbată, cu topografie metamerică. Reflexele osteotendinoase sunt abolite. Sindromul este asociat frecvent unui cancer bronho-pulmonar cu celule mici. Evoluţia neuropatiei tinde să se stabilizeze în decurs de câteva luni. Corticoterapia este ineficace şi tratamentul este exclusiv simptomatic (antalgice majore, sedative, terapie de suport). Neuropatia senzitivă este o formă de encefalomielită paraneoplazică, cu prezenţa de anticorpi antiHU (autoanticorpi antineuronali) în serul pacienţilor. B. Sindromul pseudomiastenic Lambert-Eaton. Este un sindrom rar ce se datorează unui bloc neuromuscular presinaptic cu mecanism autoimun, asociat foarte frecvent unui cancer. Se manifestă prin dureri musculare pe un fond de astenie generală predominent la nivelul porţiunii proximale a membrelor, ptoză palpebrală, diplopie şi tulburări de deglutiţie. Semnele neurologice constau din abolirea reflexelor osteotendinoase (ROT), tulburări senzitive de tip parestezic distal, peribucal, tulburări vegetative şi uscăciunea gurii. Acest sindrom, frecvent paraneoplazic este asociat unui carcinom bronşic cu celule mici. Evoluţia sa este dominată de prognosticul neoplaziei: rareori, blocajul neuro-muscular poate dispare. Tratamentul esenţial este reprezentat de guanidină. C. Degenerescenţa cerebeloasă subacută Degenerescenţa cerebeloasă subacută apare datorită pierderii celulelor Purkinje din cortexul cerebelos şi se manifestă prin pierderea acuităţii vizuale, vertij, ataxie de trunchi. Este asociată cu adenocarcinomul glandei mamare şi mai rar cu cancerele endometriale, de ovar. Cancerul pulmonar microcelular este asociat rareori cu acest sindrom, dar în acest caz există frecvent semne de encefalită sau neuropatii periferice.
