FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
TOATE PRELEGERILE
EXAMEN
ORAR PRELEGERI
PLAN SEMINARE
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
DEXTERITĂȚI MANUALE
RECOMANDĂRI METODICE
I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA
1. Acuzele:
2. Istoricul afectiunii actuale:
3. Tratamente efectuate
anterior:
4. Antecedente:
fiziologice
patologice (in ordine
cronologica)
heredo-colaterale (arborele
genealogic)
5. Anamneza epidemiologica:
6. Obisnuinte nocive:
7. Conditii de mediu:
locuinta:
locul de munca:
8. Rezultatele investigatiilor
efectuate anterior:
9. Alte mentiuni:
II. EXAMEN SOMATO-VISCERAL
OBIECTIV
1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica, astenica,
hiperstenica;
inaltimea ____ cm, greutate ____ kg, T ____ °C
Stare de nutritie:
Tegumente si mucoase:
Palpatia ganglionilor limfatici:
Muschii si sistemul
osteo-articular:
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei ____ r/min
Respiratie:
Auscultativ:
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA ____ mm Hg; Ps ____ b/min
Zgomotele cardiace:
Examenul membrelor inferioare:
Caracteristica pulsatiei
areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala posterioara, pedioasa):
Auscultatia vaselor (carotide,
vertebrale):
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul:
Ficatul:
Splina:
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME:
PALPARE:
Functiile organelor pelviene:
6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL:
III. EXAMENUL NEUROLOGIC
1. Scari si gradari
de evaluare:
GCS O__ M__ V__ =__ p.
Starea de
constiinta: clara.
2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: intact.
N. OPTIC: Examenul
(comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp
vizual (normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom,
ingustare concentrica). Vedere cromatica: obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem
papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara) OD OS.
NN. OCULOMOTORI
(III, IV, VI):
fante palpebrale: egale, pupile: egale,
OD Ø __mm OS Ø __ mm; fotoreactie: directa prompta, asociata prompta;
pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale, exoftalm,
enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
N. TRIGEMEN: Sensitiv: normal,
palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori):
relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si
conjunctival: D = S normal.
N. FACIAL: Expresia ridurilor
flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel egal.
Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie. Normoacuzie.
Concluzie: absenta
parezei mimice
N. ACUSTICO-VESTIBULAR:
acuitate
auditiva normala, nistagmus
absent,deviatia posturala (Romberg): absenta.
NN.
GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus
pe linia mediana, la contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide,
lichide normala; limba in stare de repaus pe linia mediana, la protruzie pe
linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe:
faringian, al valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral:
palmo-mentonier Marinescu-Radovici, labial, al sugarului, nazo-labial,
distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia salivara: normala.
Concluzie: sindrom
bulbar, pseudobulbar absent.
N. ACCESOR: pozitia capului in
stare de repaus pe linia mediana.
M. sternocleidomastoidian:
normotonus.
M. trapezoid:
relief normal, normotonus.
Rotatia
(inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea
umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii
mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA:
Normala.
Tulburata. Fel de
dereglare: hipoestezie, anestezie, dizestezie, hiperestezie, hiperpatie,
aloheirie, parestezie.
Tip de dereglare:
periferic, segmentar, conductiv, cortical, functional.
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers:
normal.
Atitudini
particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta
nervului radial) D S, mâna "in
ghiara" sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D S, mâna "simiana" (suferinta
nervului median) D S, umar "in
epolet" (suferinta nervului circumflex) D
S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie brahiala
totala) D S, picior in pozitia
"var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D S.
Ortostatiune: normala,
scolioza D S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea
miscarilor in regiunea lombara a coloanei vertrebrale, aplatisare lombara,
asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice:
abs.
Fasciculatii
patologice: abs.
Forta musculara (5
- 0 puncte) miini D__ S__; picioare D__ S__.
Tonus muscular: extremitatile
superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n,
redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular D n S n D=S
bicipital D
n S n D=S
tricipital D n S
n D=S
stilo-radial D n S n D=S
abdominal D n S n D=S
cremaster (la
necesitate) D S D S
sfincter anal
extern (la necesitate) D S D S
rotulian D
n S n D=S
achilian D n S
n D=S
plantar D
n S n D=S
Reflexe
patologice: absente.
5. FUNCTII
CEREBELOASE
proba indice-nas:
normala;
proba
nas-ciocanas: normala;
proba
calcii-genunchi: normala;
Romberg: stabil.
6. MANEVRE DE
ELONGATIE
negative.
7. SEMNE
MENINGIENE
negative.
8. SISTEMUL NERVOS
VEGETATIV
Crize vegetative
suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs.
Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari
secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII
SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII
CORTICALE CEREBRALE:
Nealterate.
Tulburari ale vorbirii: absente. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata;
memorie pastrata; emotii echilibrate. Somnul:
normal.
IV. EXAMENUL
LOCAL:
V. DIAGNOSTICUL
TOPIC (argumentare):
VI. DIAGNOSTICUL
CLINIC PREVENTIV (argumentare):
VII. DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL cu:
VIII.
PLANUL DE INVESTIGATII:
IX.
PLANUL DE TRATAMENT:
medic curant
sef sectie
TESTUL SCREENING
PENTRU
DETERMINAREA PREZENTEI SI GRADULUI DE AFAZIE
Fiti amabil(a) si notati observatiile Dv. in
fiecare categorie. Aceasta informatie trebuie sa fie utilizata pentru
informarea membrilor echipei despre prezentarea pacientului, in calitate de un
element de documentatie medicala, pentru inregistrarea starii actuale a
pacientului cu scopul de utilizare ulterioara ca un etalon pentru evaluarea
obiectiva a dinamicii in cazul studiat.
__________________________________________________________
_________________________________________|_Internare_|_ExternarIntelegerea
vorbirii:
|
_________________________________________|_______________
Instructiuni de1 pas:
|
_________________________________________|_______________
Instructiuni de 2 pasi: |
_________________________________________|_______________
Instructiuni de 3 pasi: |
_________________________________________|_______________
Intrebari cu raspuns de
tipul Da/Nu: |
_________________________________________|_______________
Citirea cuvintelor
izolate:
|
_________________________________________|_______________
Citirea frazelor
scurte: | _________________________________________|_______________
Citirea materialului mai
complicat: | _________________________________________|_______________
Exprimare: |
_________________________________________|_______________
Utilizarea constructiilor
verbale de tipul Da/Nu: |
_________________________________________|_______________
Numire: |
_________________________________________|_______________
Lexica obisnuita (utilizat
frecvent): |
_________________________________________|_______________
Lexica neobisnuita (utilizat
rar): |
_________________________________________|_______________
Descrierea unui desen: |
_________________________________________|_______________
Transcriere/copiere: |
_________________________________________|_______________
Observatii in timpul
conversatiei: |
_________________________________________|_______________
TESTAREA
SCREENING A DEGLUTITIEI
Se
completeaza in primele 24 ore dupa internarea in clinica.
1. Pacientul este in stare
de veghe sau poate fi trezit? Reactioneaza la adresare?
DA NU
2. Pacientul poate fi
asezat? Poate controla pozitia capului?
DA NU
Daca un raspuns este NU - stopati
testarea
Efectuati
evaluari repetate fiecare 24 ore. Conveniti asupra alimentarii si hidratatiei
cu medicul.
3. Pacientul poate tusi daca
este rugat?
DA NU
4. Pacientul poate controla
saliva (la timp sa o inghita, si sa nu permita scurgerea din gura)?
DA NU
5. Pacientul poate linge
buzele?
DA NU
6. Pacientul poate respira
liber?
DA NU
Daca raspunsurile la
intrebarile 3-6 sunt pozitive - testati in continuare
Daca un raspuns este negativ
- cereti consultatia specialistului.
7. Cum este vocea
pacientului - umeda sau ragusita?
Da - cereti consultatia
specialistului Nu - continuati
testarea
A completat:
Data
Timpul
min
