SPECIFICUL EXAMENULUI PACIENTULUI FĂRĂ CONȘTIENȚĂ. INVESTIGAȚIILE SUPLIMENTARE ȘI PRINCIPIILE DE TRATAMENT AL STĂRILOR COMATOASE

TOATE PRELEGERILE
EXAMEN
ORAR PRELEGERI
PLAN SEMINARE
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
DEXTERITĂȚI MANUALE
RECOMANDĂRI METODICE




Anamneza poate fi incompletă sau absentă.  Este utilă informația: traumatisme, maladii somatice și psihice, consum de medicamente, alcool, droguri. Examen clinic somatic: estimarea funcțiilor vitale, inspecția pielii (semne de traumatisme, maladii hepatice sau renale, infecții), capului, redoarea cefei, examenul toracelui, abdomenului, membrelor. Mirosul din gură atestă maladia hepatică, renală sau intoxicație, cetoacidoză. Examen neurologic:  - poziția și aspectul exterior: poziția orizontală identică cu cea a unui om ce doarme ne poate indica o comă superficială. Însă ochii deschiși și gura căscată ne indică despre o comă profundă. - diagnosticul profunzimii stării comatoase: Coma I, II, III sau IV, precum și după scala Glasgow. - respirația: respirație Chein-Stokes (perioadele de hiperventilație se alternează cu apnee, leziunile sunt bilaterale în profunzimea emisferelor și nucleilor bazali sau în zona rostrală a trunchiului), hiperventilație centrală neurogenă, respirație apneică (spasm de inspirație, urmată de respirație Biot – respirație ritmică frecventă alternată de perioade de apnee), respirație haotică (leziunea bulbului rahidian). - poziția capului și ochilor: la afectarea unei emisfere predomină influența emisferei opuse, care provoacă devierea capului și g.o. spre emisfera suferindă. Leziunile punții lui Varolio din contra duc la devierea ochilor de la focar, adică în direcția hemiparezei. - pupilele: examinăm dimensiunile, forma, reacțiile fotopupilare directe și indirecte, simetria pupilelor. Dacă pupile medii (3-5 mm) și nu reacționează la lumină atunci este leziunea mezencefalului. Dacă este prezentă reacția fotopupilară la pacient în comă profundă cu absența reacțiilor corneene și mișcărilor g.o. atunci este o comă metabolică. Dacă este midriaza unilaterală cu absența reacției fotopupilare atunci ne indică compresiunea nervului oculomotor condiționata de angajarea temporo-tentorială. Dacă este mioza bilaterală asociată cu lipsa reacțiilor pupilare la lumină,  ne indică afectarea punții lui Varolio. - motilitate oculară: fenomenul ochilor de păpușă se realizează prin rotație pasivă rapidă a capului pacientului în comă în plan orizontală și vertical. Dacă ochii se mișcă în parte opusă în raport cu mișcarea capului (proba pozitivă) atunci reflexul vestibulo-ocular este păstrat. Dacă ochii rămân nemișcați (proba negativă) ne sugerează o leziune a protuberanței sau mezencefalului.
59

- motilitate: în acces epileptic pot fi mișcări localizate sau generalizate, mioclonie și asterixis indică coma metabolică, rigiditate prin decerebrare indică afectarea rostrală a trunchiului, iar rigiditate prin decorticare indică leziunea în profunzimea emisferelor.

Investigații suplimentare CT, RMN, electroencefalografia.

Tratament Principii determinate de doctrina lui Monro-Kellie: - reducerea componentului vascular la nivel cerebral: controlul parametrilor hemodinamici și ventilatori - reducerea ratei LCR: ventriculostomie, cateter subarahnoidian - reducerea volumului țesutului cerebral: preparetele osmotice (manitol)