13 EPILEPSIA

TOATE PRELEGERILE
EXAMEN
ORAR PRELEGERI
PLAN SEMINARE
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
DEXTERITĂȚI MANUALE
RECOMANDĂRI METODICE

EPILEPSIA

Vitalie LISNIC

d.h.ş.m., prof. univ Catedra Neurologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Definiţii ale epilepsiei 2016

Criza epileptică este un eveniment tranzitor cu semne şi/sau simptome, datorat unei activităţi

5

neuronale anormale, excesive şi sincrone, cu consecinţe neurobiologice, cognitive, psihologice şi sociale.

N.B.! Definiţia epilepsiei necesita prezenţa minim a unei crize epileptice.

Epilepsia este o patologie a creierului definită prin oricare din următoarele condiţii:

1. Minim 2 crize neprovocate (sau reflexe) la distanţa temporală mai mare de 24h una de alta;

2. O criză neprovocată (sau reflexă) şi probabilitatea unei crize ulterioare similare riscului recurenţei generale (minim 60%), după două crize neprovocate, în următorii 10 ani;

3. Diagnosticul unui sindrom epileptic.

Date istorice

Prima descriere Hippocrates (400 î.e.n) «morbus sacer»

John Hughlings Jackson (1875)

accesul este determinat de descărcările electrice care se produc în creier

Patogenia

■ Rolul central al neurotransmiterului excitator - glutamat (majorat în epilepsie) şi inhibitor - GABA, acidul gama amino butiric, (diminuat în epilepsie)

Epidemiologia şi evoluţia

• 5% din populaţie are o criză într-un timp

• 0.5-1,5% din populaţie - crize epileptice recurente = EPILEPSIE

• Mortalitatea - de 2-3 ori mai mare comparativ cu populaţia generală

• 70% = tratamentul este bine controlat (remisiuni prelungite)

• 30% - epilepsie total sau parţial rezistentă la tratament = EPILEPSIE FARMACOREZISTENTĂ

Epidemiologie

2 picuri:

A

1. In copilărie (nounascuţi, minori,

2. La persoane de vârsta a treia

Clasificarea crizelor epileptice

In baza tabloului clinic şi EEG

1. Crize parţiale (focale, locale)

2. Crize generalizate (convulsive şi non-convulsive)

Crize Parţiale

Crize Generalizate

-morbidities

Clasificarea EPILEPSIEI

Etiology

Epilepsy types

Focal

Generalized

Combined Generalized & Focal

Unknown

Structural

Genetic

Infectious

Metabolic

Immune

Unknown

Scheffer et al. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521

ILAE 2017 Clasificarea crizelor epileptice

t > Debut Focal Debut Generalizat * ' Debut Necunoscut

r Conştient 9 > Constienţă 9 9 modificată V

' > Motor Non-Motor

Motor

Tonic-clonic Altfel motor

Non-Motor (Absenţă)

de la focal la tonic-clonic bilateral

r

v

Motor

Tonic-clonic Other motor

Non-Motor

A

J

Neclasificate

From Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operaţional classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671

Epilepsia - Clasificarea

■ Crize focale - circa 80% de

epilepsii la adulţi

■ Crize generalizate

■ Crize neclasificate

Crize parţiale (focale)

■ Crize parţiale cu evoluţie în convulsii tonico/clonice - crize tonicie/clonice secundar generalizate

Focal -> generalised EEG abnormality

Crize parţiale

Crize generalizate

■ Absenţe (petit mal)

■ Convulsii mioclonice

■ Convulsii tonice

■ Convulsii clonice

■ Convulsii atonice

■ Convulsii tonico-clonice (grand mal)

ILAE Seizure Classification 2016 expanded scheme

Focal

f Motor

tonic

atonic

myodonic

clonic

epileptic spasms hypermotor Non-Motor sensory cognitive emoţional autonomie

aware

impaired

awareness

Unknown Onset

unknown

awareness

/Motor

tonic-donic tonic atonic myodonic myodonic-atomc clonic

donic-tonic-donic epileptic spasms Absence typical atypical myodonic eyelid myodoma

f Motor

tonic-donic tonic atonic

epileptic spasms Non-motor

/ impaired

aware unknown

awareness awareness

Undassified

to bilateral tonic-donic

Baza genetică a epilepsiei

68% Unknown

Many ofthese cases are presumed genetic

Tumor, Trauma, Stroke, Infection, Autoimmune, Other

Hildebrand MS. et al. Recent advances in the molecular genetics

of epilepsy. J Med Genet. 2013; 50:271-9.

Etiologia

Nedeterminată - 68% Cerebrovasculară - 10-1! De origine etilică - 6% Tumoroasă - 6%

Infecţii cerebrale - 2% Traumatism cranio-cerebral - 2%

Alte - 1-5 %

EFFECTS OF UNDERLYING PATHOLOGY

Epidemiologia conform tipului de convulsii

Generalizate TC (23%)

Parţiale simple ' (14%) ^

Parţiale complexe ' (36%)

Alte generalizate

(8%) Parţiale

(7%)

Hauser WA. Epilepsia. 1992;33(suppl 4):S10

Neclasificate (3%) Mioclonice (3%) Absenţe (6%)

Metode suplimentare de diagnostic

■ EEG

■ Neuro-imagerie -TC

- RMN

-SPECT

- TEP

■ Screening biochimic, deosebit de valoros la copii

EE

/\

înregistrarea activităţii electrice cerebrale

Preponderent se înregistrează potenţialele structurilor

superficiale

Structurile profunde puţin influenţează traseul EEG.

EEG Electrode Placement

10%

Inion

20%

10%

Nasion

20%

Nasion

G

■ Se utilizează din 1924 (prima inregistrare Hans Berger)

EEG

INION

EEG

Normal Adult Brain Waves

Awake with

Beta

/'AntV\AA^AA/v^A^/y/\/V/\fv\/VVvjv/\f\/^\MAA/WV\^'/VVA/VVV'

mental activity

14-30 Hz

Awake and

\^WxaAaa/aA/VVv^^ 0 v!!

8-13 Hz

resting

Theta

Sleeping

4-7 Hz

Delta

Deep sleep

<3.5 Hz

1 sec

FPrF7<

F7"T7

T7"P7

P7-Ol-

Sharp wave (>70 msec)

T-

-fPi^v— Fp'-Ai iA/vvvvYf

Spike

(<70 msec)

150 jiV

1 sec

Figure 4.2 Electroencephalographic tracings of epileptiform sharp waves, spikes, and spike and-wave discharges. (Adapted from Westmoreland et al. (1994) [35]. Used with permission o Mayo Foundation for Medical Education and Research.)

Video-EEG Monitoring

Stereo-EEG of a 58-Year-0ld Woman With Drug-Resistant Focal Cingulate Epilepsy

Rhythmic Sharp waves and fast activity in contacts LN1-LN8, LY1-LY3, LZ21-23, and LT4-LT6, confirming ictal onset in the left cingulate region.

AM1UCAN ACADIMT O#

NEUROLOGY.

Continuum

Metode neuro-imagistice

Epilepsia lobului frontal

. Criza motoră Jacksoniană - răspândirea convulsiilor clonice de pe o parte a corpului spre cealaltă, corespunde răspândirii focarului epileptogen.

. Aura nu este specifică.

. Asociată de mişcarea involuntară a globilor oculari, căderi.

. Paralizia postictală Todd.

. EEG este de obicei normală, chiar şi în timpul crizei.

Criză adversivă

Epilepsia lobului parietal

. Fenomene sensoriale elementare

. Răspândire spre regiunile frontală şi temporală

. Crize somatosenzoriale: parestetice, doloroase, modificarea percepţiei termice

. EEG frecvent nu este informativă

. Glioame (60% cazuri).

pilepsia lobului temporal

. În antecedenţă crize febrile

. Debutul la sfârşitul primului deceniu de viaţă, apoi urmează o perioadă de silenţium

. Aura ^ criză psihomotorie

. Iniţial se tratează bine. Apoi apare rezistenţă la tratamentul anticonvulsivant

. Modificări de comportament în perioada interictală (depresie, psihoză)

. Aura (90% epigastrală), anxietate (80%).

. Iluzii de memorie (Deja vu, etc.)

. Stări emotive (50-80% cazuri), automatisme oro-alimentare, vocalizări.

. Scleroza temporală mesială la RMN.

. Rezistentă la tratament.

Criză parţial complexă

Figure 14.1 (a) Sagittal high-resolution brain MRI with left HFA. (b) Coronal FLAIR brain MRI showing left MTS.

Epilepsia lobului occipital

. Halucinaţii vizuale elementare

. Răspândire anterioară rapidă spre lobii frontal, temporal

. Crize vizuale: amavroză ictală, iluzii vizuale, clipiri rapide, nistagmus epileptic.

. EEG - descărcări în regiunea temporală posterioară.

Criză tonico-clonică generalizată

(grand mal)

1. Faza de debut (câteva 4. Comatoasă (20 sec. - 5

sec.) min)

mioclonii, pierderea conştiinţei, relaxarea sfincterelor, recuperarea

cădere respiraţiei

2. Tonică (10-20 sec.) 5. Postcritică (până la 15

dereglări vegetative brutale min.)

3. Clonică (1 min.) treptat se restabileşte conştiinţa 6. Faza somnului postcritic (câteva ore)

Criză tonico-clonică

Absenţe (petit mal)

. Absenţa este o suspendare bruscă a activităţilor conştiente, fără mişcări convulsive sau pierderea controlului atitudinilor.

. Nu durează decât câteva secunde sau uneori câteva minute şi pot trece neobservate.

. Se pot asocia cu manifestări motorii minore: clipit, mişcări de masticaţie.

. Debutează la copil (6-14 ani), rareori persistă la adulţi.

. Aceste scurte accidente pot surveni de sute de ori într-o zi.

. 1/3 copii cu absenţe prezintă, de asemenea, convulsii tonico-clonice.

■ EEG (petit mal) este patognomonic: Scurte vârf-unde cu frecvenţa de 3 Hz difuze şi sincrone.

EEG: Absenţă

eţuasqv

Absenţă

ilepsia Diagnosticul Diferenţial

■ Sincopa (pacientul în poziţie verticală; apare din cauza reducerii vascularizării globale a creierului; paliditate în prodrom, greţuri, transpiraţii; convulsii!)

■ Aritmii cardiace (e.g. Adams-Stokes). Stoparea prelungită a a activităţii cardiace - pierderea consţiinţei- convulsii!

■ Migrena (cu manifestări senzitive şi motorii în hemicorp în migrena complicată, evoluţie mai lentă comparativ cu epilepsia. Migrena bazilară poate produce pierderea conştiinţei!

■ Hipoglicemia - pot fi convulsii sau perturbări comportamentale intermitente

■ Narcolepsia - episoade de somn nepotrivite

■ Atacuri de panică

■ PSEUDOCONVULSII - tulburări psihosomatice şi de personalitate

Nonepileptic Episodic Event of Cardiac Etiology

A 49-year-old mari with a history of generalized convulsions of sudden onset preceded by nausea awakens from sleep at the time of asystole seen on ECG (notshown) and has tonic-clonic activity. He has a relatively rapid return to consciousness when the

arrhythmia resolves.

AM1UCAN ACADU4Y «

NEUROLOGY.

Continuum'

Antiepileptice din 1860

20

</>

O

LU

15

o

(1)

10

z

5

0

Sodium-channel blockers2

GABA system2

Brivaracetar

Perampanel Retigabine Eslicarbazepine Lacosamide Rufinamide

Phenobarbital

Pregabalin Levetiracetam Oxcarbazepine Tiagabine Fosphenytoine Topiramate Gabapentin Felbamate ILamotrigine Zonisamide Vigabatrin Valproate Carbamazepine Benzodiazepirie Ethosuximide Primidone Phenytoin

Bromide

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020

Year of introduction1

Adapted from: 1. Loscher W and Schmidt D. Epilepsia 2011;52:657-678; 2. Rho J and Sanker R. Epilepsia 1999;40:1471-1483.

Preparate antiepileptice

Bromides (1857) Gabapentin 1995

Phenobarbital (1912) Lamotrigine 1996

Phenytoin (1938) Tiagabine 1997

Ethosuximide 1960 Topi ramate 1998

Carbamazepine 1964 Fosphenytoin 1999

Valproate* 1967 Zonisamide 2000

Benzodiazepines 1960-79 Levetiracetam 2001

Vigabatrin 1991 Oxcarbazepine 2001

Felbamate 1994 Pregabalin 2003

Tratament prin monoterapie

Levetiracetam • Topiramate

Carbamazepine • Zonisamide

Oxcarbazepine • Pregabalin

Eslicarbazepineaceta • Gabapentin

te • Phenytoin

Lamotrigine • Brivaracetam

Lacosamide • Valproate

Perampanel • Ethosuximide

Everolimus • Cannabidiol

Felbamate

Obiectivele tratamentului

1. Absenţa crizelor epileptice

2. Toleranţă bună

/

3. Uşor de utilizat-farmacochinezie ideală, lipsa interacţiunilor

4. Considerarea comorbidităţilor relevante

#

- Cogniţia, dispoziţia, anxietatea, somnul, migrenele

5. Evidenţierea grupelor speciale de pacienţi

- Copii, vârstnici, retardaţi mental

Algoritmul de tratament

Kwan, P. and Brodie, M.J. (2004) Drug treatment of epilepsy: when does it fail and how to optimize its use? CNS Spectr, 9 (2), 110-119.

^ EBM guideiines in the treatment of epiiepsies

AED AAN (2004) NICE (2004) SIGN (2003) DGN, OGN, SNG (2012) ILAE (2013)

Phenobarbitai ✓ C

Primidone

Ethosuximide A (chiidren)

Clonazepam

Phenytoin ✓ 1st A

Carbamazepine ✓ 1st 1st Focal: 1st A

Vaiproate ✓ 1st 1st Gen.: 1st B focai/ A gen

Vigabatrin ^ ^ C

Tiagabine

Gabapentin ✓ s* -v. C/A (eideriy)

Lamotrigin ✓ 2nd 1st Focal: 1st C/A (eideriy)

Oxcarbazepine ✓ 2nd 1st 1st(children) C/A (chiidren)

Zonisamide A

Topiramate ✓ 2nd C

Pregabaline s*—"n

Levetiracetam Focal: 1^ A

Efecte adverse (carbamazepina)

Table 10.5 AEDs: Characteristic side effects

AED Mo st common side effects affecting tolerability

First generation Carbamazepine Clonazepam Divalproex Na+/ valproic acid Ethosuximide Phenobarbital Phenytoin Primidone Second generation Ataxia, diplopia, blurred vision, cognitive, hyponatremia, leukopenia Sedation, cognitive Weight gain, tremor, hair loss, cognitive, polycystic ovary syndrome, nausea, thrombocytopenia Nausea, anorexia, psychiatric Cognitive, sedation, frozen shoulder, Dupuytren’s, depression, macrocytic anemia Cognitive, gum hypertrophy, peripheral neuropathy, dyskinesia, neuropathy, ataxia, macrocytic anemia Cognitive, vertigo, nausea, sedation, frozen shoulder, Dupuytren’s

Gabapentîn Lacosamide Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Pregabalin Tiagabine Topi ratn a te Zonisamide Subspecialty Ataxia, weight gain, somnolence Dizziness, nausea, blurred vision, P-R interval prolongation Insomnia, ataxia, blurred vision Irritability, aggression, somnolence, dizziness Ataxia, diplopia, blurred vision, cognitive, hyponatremia, leukopenia Unsteadiness, weight gain, ederna, somnolence, dizziness Confusion, dizziness, fatigue Cognitive, word finding, paresthesias, weight loss, nausea, glaucoma Nausea, cognitive, glaucoma, psychiatric

Felbamate Rufinamide Vigabatrin Weight loss, insomnia, nausea Somnolence, dizziness, diplopia, nausea Somnolence, weight gain, ataxia, psychiatric, anemia, neuropathy

Table 10.10 Cost comparison: branded AEDs and generic bioequivalents based on average Wholesale price (AWP) for dosage shown

Drug Formulation Daily dosage Cost of 30-day supply (AWP cost")

Carbamazepine (Tegretol®) 200 mg tablets 200 mg four times daily $107

Carbamazepine (generic) 200 mg tablets 200 mg four times daily $36

Carbamazepine (Tegretol XR®) 400 mg XR tablets 400 mg twice daily $120

Carbamazepine SR (generic) 400 mg SR tablets 400 mg twice daily $112

Divalproex acid (Depakote®) 500 mg tablets 500 mg three times a day $347

Divalproex acid (generic) 500 mg tablets 500 mg three times a day $287

Divalproex acid ER (Depakote®) 500 mg ER tablets 1500 mg once daily $301

Divalproex acid ER (generic) 500 mg ER tablets 1500 mg once daily $266

Gabapentin (Neurontin®) 600 mg tablets 600 mg three times a day $328

Gabapentin (generic) 600 mg tablets 600 mg three times a day $215

Lamotrigine (Lamictal®) 200 mg tablets 200 mg twice daily $417

Lamotrigine (generic) 200 mg tablets 200 mg twice daily $339

Levetiracetam (Keppra ®) 1000 mg tablets 1000 mg twice daily $532

Levetiracetam (generic) 1000 mg tablets 1000 mg twice daily $405

Phenytoin (Dilantin®) 100 mg capseals® 300 mg daily $35

Phenytoin (generic) 100 mg capsules 300 mg daily $30

Topiramate (Topamax®) 200 mg tablets 200 mg twice daily $543

Topiramate (generic) 200 mg tablets 200 mg twice daily $424

Zonisamide (Zonegran®) 100 mg capsules 100 mg twice daily $189

Zonisamide (generic) 100 mg capsules 100 mg twice daily $124

Tratament chirurgical

Therapeutic Options in Intractable Epilepsy - Surgical -

Selective Amygdala-Hippocamp fi ectomy ^r -*iŢk Temporal Lobe Resections , Topectomy

1

Funcţional Hemispher- ectomy Isolated ■hR^v Lobectomy Mulţi- lobectomy

\0*4 Subplal Trans- sections J5* Addldonal T>—< Subplal Vn^ Trans-âections iiţSy PaJJiative Procedura Callosotomy ^ (2/3-total)

EPt 2S39/1

I

Figure 15.1 The epileptogenîc zone is defined as the regîon that must be reseeted for the patient to be seizure-free. The seizure onset zone is the region of seizure onset determined by iEEG.

Figure 14.6 Coronal T2-weighted brain MRI showing postoperative changes in the temporal lobe following left anterior-mesial temporal lobectomy.

Stimularea creierului în Epilepsie

■ Stimularea n. vagus

■ Stimulare magnetică transcraniană

■ Stimulare intracraniană

□ Elecrozi superficiali

□ Stimularea profundă a creierului

■ Hippocampus

■ Thalamus

■ Cerebellum

Stimulator al n. vagus

Dietă chetogenică

■ Ratio (grăsimi: carbohidrate şi proteine)

□ 4:1

□ 3:1 pentru copii, ado escenţi

■ Calorii 60-100%

■ Lichide 85-100%

aralizia cerebrală infantilă

■ Un grup de tulburări neprogresive ale funcţiilor motorii cerebrale, determinate de afectarea creierului în perioada pre- şi perinatală care se manifestă de la naşterea copilului.

■ Tulburările motorii se manifestă prin tetra- şi

I ■ ■ ■ ■ ■ \J ■ ■ ■ ■ ■ ■

parapareze, paralizii, manifestări distonice şi hiperkinezii. Sunt asociate de retard mental, tulburări de vorbire. Circa la 1/3 de pacienţi se manifestă sindromul epileptic.

■ Frecvenţa 1,7-2 la 1000 de nounăscuţi.

Etiologia

■ Anoxia cerebrală, consecinţele hemoragiilor intracerebrale. Afectarea creierului este determinată de factorii prenatali (toxicoze, infecţii, etc.).

Formele clinice

(în dependenţă de prevalenţa unui anumit sindrom)

■ Diplegia spastică (Morbul Little). Preponderent suferă membrele inferioare. Caracteristică majorarea tonusului muscular al muşchilor picioarelor, preponderent ai aductorilor. Picioarele sunt întinse, încrucişate (semnul "foarfecelor")

■ Hemiplegică - consecinţa afectării unei emisfere a creierului (în rezultatul hemoragiei intranatale, infecţiei în perioada postnatală).

■ Hiperkinetică - în rezultatul afectării structurilor subcorticale (graţie incompatibilităţii imunologice a sângelui fătului şi mamei). Hiperkinezii de tipul atetozei, coreii, distoniei de torsiune.

■ "Hemiplegia dublă". Tetrapareză spastică. Tulburări severe de intelect (debilitate, imbicibilitate şi chiar idioţie).

■ Atonică-astatică. Tonus muscular diminuat. Ataxie.

■ Cerebeloasă. Tulburări de coordonare cu pareze spastice moderat pronunţate.

Tratament:

■ Kinetoterapie

■ Ergoterapie

■ Masaj

■ În cazul afectării sistemului extrapiramidal L-dopa (nacom, sinemet, madopar).