12B COMPLICAȚIILE NEUROLOGICE ÎN BOLILE ONCOLOGICE


MYASTHENIA GRAVIS
Prof. Mihail GAVRILIUC
MYASTHENIA
GRAVIS:
este o maladie autoimună în care limfocitele din sânge produc anticorpi care distrug receptorii de acetilcolină de pe suprafaţa membranei celulei musculare. în mod normal acetilcolina realizează transmiterea semnalului bioelectric dintre nerv si muşchi, actul final fiind contracţia fibrei musculare.
5
Astfel, în myasthenia gravis, unde receptorii de acetilcolină sunt deterioraţi contracţia
5 5
musculară nu poate fi iniţiată.
FIZIOLOGIE PATOLOGICĂ:
Anormalitătile neuromusculare in MG sunt condiţionate de un
5 5
răspuns autoimun mediat de anticorpi specifici anti-RACh.
Anticorpii anti-RACh reduc numărul de RACh la nivelul joncţiunii neuromusculare prin intermediul a trei mecanizme distincte:
(1) Accelerarea vieţii biologice a RACh prin mecanismul de lincare încrucişată şi endocitoza rapidă a receptorilor;
(2) Blocajul RACh activi, care în mod obişnuit sunt responsabili de recepţionarea Ach;
(3) Deteriorarea membranei musculare postsinaptice de către anticorpi cu participarea şi a complementului.
A - sinapsă sănătoasă B - sinapsă afectată în MG
AChE - acetylcholinesteraza
din DB Drachman: N Engl J Med 330: 1797, 1994
FZIOLOGIE
PATOLOGICĂ:
Un atac imun direcţionat împotriva kinasei musculare specifice (MuSK) la fel se poate precipita în MG, posibil prin interferenţa cu ciorchinele de RACh. Anticorpii responsabili de patogenia bolii fac parte din clasa de IgG şi sunt în responsabilitatea T-limfocitelor. în aşa mod, strategiile imunoterapeutice efective în această maladie sunt îndreptate spre celulele T.
MANIFESTĂRI
CLINICE:
FATIGABILITATE PATOLOGICĂ
Generală (mai exprimată seara, la efort)
Ptoză palpebrală superioară Strabism (diplopie)
Disartrie
Dereglări de masticaţie Dereglări de deglutiţie
Manifestări Testul Simpson
clinice
CRIZA
MIASTENICĂ:
CRIZA
COLINERGICĂ:
Slăbiciune musculară progresivă în pofida medicaţiei anticolinergice instituite.
Este asociată de efecte muscarinice asa
J
după cum sunt mioza, crampele abdominale, greţurile, vomatul, salivaţia, secreţia bronsică crescută, bradicardia.
5 1 1
Din activitatea practică se cunoaşte că aceste două tipuri de criză se diferenţiază foarte greu, iar o medicaţie în exces a crizei miastenice o poate transforma în criză colinergică.
CRIZA
MIASTENICĂ:
Pacienţii cu dificultăţi progresive de respiraţie sau care manifestă hipersecreţie bronşică şi sunt refracteri la doze relativ mari de anticolinesterazice sunt supuşi intubării endotraheale sau traheostomiei, ventilaţiei pulmonare mecanice şi alimentării parenterale. Sensibilitatea către medicaţia necesară reapare în câteva zile.
Sol. KCI 10% - 30,0 or Sol. KCI 4% - 75.0
INVESTIGAŢII
----------7-
COMPLEMENTARE:
Examenul de stimulodetectie
5
Examenul EMG cu ac-electrod pe o singură fibră (fenomenul Jitter)
Proba cu Prozerină (Tensilon)
Examenul mediastinului prin metoda de CT sau RMN (timom?)
Analiza sângelui la anticorpi AntiAchR si AntiMusk
j
Testul cu ghiaţă
Examenul de stimulodetectie
>
swo9 srU9£
V 4- 4- 4- + 4- V 4 4- 4- 4-
(„J011jf## |nU9lLJOU3j)
ejqy ejn6ujs o ad ţ)|/\|g jnueaiexg
THYMOM?
TRATAMENTUL 1 MIASTENIEI: 2
3
4
5
Medicatie anticolinesterazică.
9
Terapie de imunosupresie Extirparea timusului.
Plasmafereza.
Terapia ntravenoasă cu imunoqlobuline.
MEDICAMENTELE
ANTICOLINESTERAZICE
Pyridostigmina bromid (Mestinon, Kalymine) (tablete 60 mg) acţionează 3 - 4 ore.
Neostigmina bromid (Nivalin) (tablete 15 mg) acţionează 2 - 3 ore and si are efecte
5 J
adverse muscarinice mai pronunţate decât pyridostigmina bromid.
La bolnavii critici se foloseşte forma
j
intramusculară de pyridostigmină bromid (doza administrată - 1/3 din doza per os) sau neostigmină methylsulfat (1/5 din doza per os).
TERAPIA DE
IMUNOSUPRESIE Terapia cu prednizolon administrat peste 1 zi.
Terapia cu prednizolon administrat peste 1 zi îmbunătăţeşte semnificativ evoluţia bolii la mai
5 J 5
mult decât o jumătate din pacienţi, dar (!) iniţial poate înrăutăţi starea bolnavului.
Schemă de rutină: tratamentul începe cu o doză de 1 mg/kilocorp peste 1 zi; se creşte după necesitate cu 5 mg fiecare 3 administrări până la efectul pozitiv maximal (doza maximă -100 mg/zi).
Doza care induce si menţine starea stabilă se
J 5
administrează în mediu 5 luni.
TERAPIA DE
IMUNOSUPRESIE
Azathioprina în doza de 2 - 3 mg/kg pe zi asigură îmbunătăţirea stării la aprox. 90% din pacienţi. Termenul minim de administrare după care starea se ameliorează - 3 luni, iar aprox. 1/2 pacienţi suferă o acutizare după stoparea medicaţiei. (Mantegazza et al 1988). Efectele adverse: reacţii hematologice (18%), infecţii severe (7%), iritaţie gastrointestinală (8%), hepatotoxicitate (6%)
(Mertens et al 1981; Hohlfeld et al 1988; Mantegazza et al 1988).
TERAPIA DE
IMUNOSUPRESIE
Cyclophosphamida şi cyclosporina la fel se
utilizeaxă în myasthenia gravis, dar efectul lor terapeutic nu este superior celui obţinut prin administrare de azathioprină.
Cyclosporina (Sandimmun) 300 mg pe zi, 6 luni.
TIMECTOMIA : Sporeşte rata de remisiuni şi ameliorează
evoluţia clinică a bolii.
Studii clinice controlate referitoare la timectomie în relaţie cu vârsta, sexul, severitatea şi
5 11 1
durata bolii la bolnavii cu MG până la moment nu au fost realizate.
Cu toate acestea, este general acceptat că răspunsul terapeutic cel mai bun are loc la bolnavele de vârstă tânără cu titru sporit de anticorpi la care se înlătură timusul hiperplazic.
MACROPREPARAT
TIMOM
ECTOMIAT
PLASMAFEREZA
Plasmafereza este indicată bolnavilor cu MG în evoluţie severă, fulminantă sau refracteră la alte forme de tratament.
Schimbul a 2 litri de plasmă pe zi conduce la ameliorarea stării pacientului în câteva zile. of plasma result in improvement in a few days. Plasmafereza singură nu induce imunsupresia de lungă durată la bolnavii cu MG (Hawkey et al 1981).
PLASMAFEREZA
O 3a6op Kpoen nauneHTa 0 MeMDpaHHUii (ţiMnbTp 0 BbJfleneHHaa spmpoMacca O flnajMa c BpeaHbiMM Beiu,ecTBaMM
Plasmafereza este indicată
bolnavilor cu MG în evoluţie
»
severă, fulminantă sau refracteră la alte forme de tratament.
Schimbul a 2 litri de plasmă pe zi conduce la ameliorarea stării pacientului în câteva zile. Plasmafereza singură nu induce imunsupresia de lungă durată la bolnavii cu MG (Hawkey et al 1981).
TERAPIA CU IMUNOGLOBULINĂ
_ _____ w
ADMINISTRATĂ Doza de 400 mg/kg pentru 5 zile consecutive
INTRAVENOS: sau1 g/kg pentru 2 zile consecutive poate
ameliora semnificativ evoluţia MG în decurs de
5
2-3 săptămâni de la instituirea tratamentului. Durata ameliorării este de 9 săptămâni la pacienţii care concomitent au administrat corticosteroizi şi de 5 săptămâni la cei care nu au administrat corticosteroizi (Arsura 1989).
IRADIEREA CORPULUI INTEGRU CU DOZE MICI'
" Adiministrarea timp de câteva săptămâni a
rezultat în îmbunătăţire cu o durată mai mare de
J
2 ani la 5 din 12 pacienţi cu miastenie gravă generalizată cu evoluţie severă (Durelli et al 1993). Riscul de durată la aceşti pacienţi rămâne în obscuritate.
MEDICAMENTE CONTRAINDICATE ÎN MG:
Antibiotice aminoglicozide (streptomycin, polymyxin, colistin, kanamycin, gentamicin), quinine, quinidine, procainamide, diuretice (cu excepţia spironolactonului), neuroleptice, miorelaxante, tranquilizante (cu excepţia grandaxinului). Aceşti agenţi reduc hotarele de siguranţă ale transmisiunii neuromusculare şi trebuiesc omise sau reduse cu mare precauţie.
Ampicilina, erythromycina, chlorpromazina, morphina şi b- blocanţii la fel pot influenţa transmisiunea neuro-musculară şi se utilizează
j
foarte atent.
Agentul de contrast utilizat în rezonanţă magnetică, acidul gadolinic diethyline-triamine-pentaacetic la fel poate înrăutăţi evoluţia MG (Engel 1994a).
LA FEL SE VA ŢINE CONT DE: ’
EFORTUL FIZIC
STRESUL PSIHO-EMOTIONAL
J
ALIMENTAŢIE
j
MODUL DE VIATĂ