TUMORILE CEREBRALE SUPRATENTORIALE. SEMNE GENERALE ȘI FOCALE, PARTICULARITĂȚI CLINICE, DIAGNOSTIC, TRATAMENT

TOATE PRELEGERILE
EXAMEN
ORAR PRELEGERI
PLAN SEMINARE
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
DEXTERITĂȚI MANUALE
RECOMANDĂRI METODICE




Tumorile cerebrale reprezintă procese expansive intracraniene caracterizate din punct de vedere clinic prin apariţia unui sindrom de hipertensiune intracraniană alături de un sindrom de localizare neurologică. Sindromul de hipertensiune intracraniană este dat de apariţia edemului cerebral iar sindromul de localizare neurologică de compresiunea realizată de tumoră asupra ţesutului cerebral înconjurător.

Glioblastomul multiform Reprezintă 15-20% din toate tumorile cerebrale şi 90% din totalul glioamelor emisferelor cerebrale la adult. Deşi predomină localizarea cerebrală, pot fi observate şi în trunchiul cerebral, cerebel şi măduva spinării. Vârful de incidenţă îl constituie adultul de vârstă medie şi este de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei. Constituie o tumoră extrem de malignă, infiltrând ţesutul cerebral.  Se poate extinde spre suprafaţa meningeală şi produce o creştere a proteinorahiei (peste 100 mg%) şi o uşoară pleiocitoză (10-100/mmc, cel mai adesea limfocite). Sunt adesea bilaterale şi pot să ocupe mai mult de un lob al unui emisfer. Este o tumoră bogat vascularizată, vasele de neoformaţie fiind foarte permeabile la administrarea substanţei de contrast.
92

Tabloul clinic: este caracterizat prin simptome cerebrale difuze şi crize comiţiale (30-40% din cazuri) care în câteva săptămâni sau luni pot evidenţia simptome frontale, patietale, temporale, occipitale, în funcţie de localizare. De obicei simptomele devin evidente după 3-6 luni de evoluţie. Apariţia rapidă a unor simptome cerebrale focale se datorează edemului cerebral şi hemoragiilor intratumorale. Diagnostic:pe CT cranian nativ tumorile apar ca zone circumscrise cu densităţi diferite. În arealul tumoral se găsesc adesea zone de necroză, rareori chisturi şi sângerări. Tumorile sunt înconjurate de un edem focal peritumoral masiv. Administrarea de substanţă de contrast ameliorează vizualizarea procesului tumoral care apare cel mai adesea în formă de ghirlandă. Tratament: este nesatisfăcător. La operaţie poate fi îndepărtată o mare parte din masa tumorală însă din cauza existenţei mai multor centri aceasta se reface. Combinaţia dintre excizia neurochirurgicală, radioterapie şi medicaţia antineoplazică pare a fi cea mai avantajoasă, însă supravieţuirea peste 2 ani este excepţională.

Astrocitomul Poate apare la orice nivel al encefalului sau al măduvei spinării. Sediile de predilecţie le constituie encefalul, cerebelul, hipotalamusul, nervul optic, chiasma optică şi puntea. Constituie o tumoră cu creştere lentă şi caracter infiltrativ, cu tendinţa de formare a unor cavităţi sau pseudochisturi. Tablou clinic: debutul bolii este reprezentat la peste 50% din bolnavi prin crize epileptice focale sau generalizate, în special la persoane de vârstă mijlocie (40-60 de ani). Cefaleea şi simptomele de hipertensiune intracraniană apar relativ târziu în evoluţie. În localizările temporale sunt prezente simptome psudoneurotice şi modificări de personalitate care pot preceda apariţia crizelor epileptice de lob temporal. În glioamele frontale apar hemipareze fruste contralaterale, tulburări de vorbire şi tulburări psihice (adinamie, astenie). Crizele epileptice, cefaleea şi simptomele psihice pot preceda uneori cu 10 ani diagnosticarea tumorii. Diagnostic: la CT cranian astrocitomul de grad II este reprezentat de obicei ca o zonă circumscrisă de intensităţi scăzute. Semnele indirecte de proces expansiv intracranian sunt discrete şi uneori pot chiar să lipsească. Administrarea de substanţă de contrast pe cale i.v.  nu duce adesea la o acumulare a acesteia la nivelul tumorii astfel că diagnosticul diferenţial cu cu un infarct cerebral se face foarte dificil. Pentru procesul expansiv pledează localizarea tipică, forma de pană (ic) şi evoluţia imaginilor CT în timp. Astrocitomul de grad III (astrocitom anaplastic) are la CT în majoritatea cazurilor o densitate scăzută, conturul lor ameliorându-se după administrarea substanţei de contrast. În 2/3 din cazuri sunt înconjurate de un marcat edem perifocal. Tratament: excizia neurochirurgicală a unei porţiuni din astrocitomul cerebral şi în special îndepărtarea porţiunilor chistice poate să oprească pentru mai mulţi ani evoluţia acestor tumori.

Oligodendrogliom Este considerat benign şi constituie aproximativ 5% din glioame. Sunt localizate cel mai frecvent la nivelul lobului frontal (40-70% din cazuri), adesea în profunzimea substanţei albe şi de multe ori nu sunt înconjurate de edem peritumoral. Tablou clinic: tumora prezintă o creştere lentă iar intervalul dintre primul simptom şi intervenţia neurochirurgicală variază între 28 şi 70 de luni. Primul simptom clinic îl reprezintă în 50-70% din cazuri crizele epileptice focale sau generalizate. Urmează ca frecvenţi  semnele de hipertensiune intracraniană (15%), semnele cerebrale de focar
93

(hemipareză, hemihipoestezie, rigiditate extrapiramidală unilaterală, ataxia cerebeloasă, sindromul Parinaud ş.a.). Diagnostic: la CT cranian tumorile apar ca zone circumscrise cu densitate scăzută şi prezintă în mod caracteristic depozite de calciu sub formă de bulgări de zăpadă. Rareori apar cavităţi chistice. Formaţiunile tumorale sunt înconjurate de un edem perifocal. În aproximativ 50% din cazuri se pot observa calcificări intratumorale. Tratament: de elecţie îl reprezintă excizia neurochirurgicală a tumorii. Durata medie de supravieţuire postoperatorie este de 5 ani.

Ependimom Este de origine glioepitelială. Provine din peretele ventricular şi poate creşte fie în ventricul, fie în ţesutul cerebral adiacent. Localizările favorite sunt reprezentate în ventriculii IV, III, laterali şi partea caudală a măduvei spinării. Localizările infratentoriale sunt mai frecvente la copii, cele supratentoriale la adulţi. Tablou clinic: este în funcţie de localizarea tumorii. Cele situate în ventriculul IV prezintă de obicei un sindrom de hipertensiune intracraniană prin blocarea căilor de scurgere al LCR. În leziunile cerebrale sunt frecvente epilepsiile şi semnele neurologice de focar.

Meningiom Meningiomul constituie o tumoră benignă cu originea în dura mater sau arahnoidă. Constituie aproximativ 15% din toate tumorile intracraniene şi prezintă incidenţa cea mai crescută în decada a VII-a. Constituie tumori bine delimitate localizate cel mai frecvent în regiunea silviană, suprafaţa parasagitală superioară a lobilor frontali şi parietali, osul sfenoid, tuberculul selar, suprafaţa superioară a cerebelului, unghiul pontocerebelos şi măduva spinării. Adesea invadează şi erodează vasele craniene şi pot prezenta o reacţie osteoblastică a acestora. Uneori produc o exostoză a suprafaţei externe a craniului. Meningioamele mici, cu diametru sub 2 cm pot fi găsite adesea la persoane în vârstă, fără a fi simptomatice. Tablou clinic: primele semne clinice sunt reprezentate cel mai adesea prin crize epileptice. Meningioamele parasagitale fronto-parietale prezintă un deficit motor spastic lent progresiv al membrului inferior de partea opusă, cu tendinţa la bilateralizare (rezultând o parapareză spastică). Tumorile localizate în valea silviană pot prezenta deficite motorii faciobrahiale sau tulburări de vorbire în funcţie de topografia lor. Meningioamale pot să preceadă instalarea semnelor neurologice  cu până la 10-15 ani de evoluţie, fapt ce atestă rata lor lentă de creştere. Unele tumori pot atinge dimensiuni mari şi pot fi descoperite întâmplător la radiografia craniană simplă sau CT cranian. Creşterea presiunii intracraniene este mai puţin frecventă decât la glioame. Diagnostic: se face prin CT cranian unde apar ca zone hipodense rotunde, bine delimitate, care conţin uneori calcificări. Au o legătură directă cu învelişurile cerebrale sau vasele craniene. În 60% din cazuri sunt înconjurate de un edem focal peritumoral. Un semn foarte important îl reprezintă îngroşarea şi hiperostoza porţiunilor din calota osoasă aflate în contact cu tumora. La administrarea substanţei de contrast imaginea tumorilor se ameliorează puternic şi omogen. EEG este mai puţin alterată decât în cazul glioamelor. La examenul LCR proteinorahia este de obicei crescută.
94

Tratament: îndepărtarea neurochirurgicală trebuie făcută în toate tumorile de suprafaţă accesibile. Dacă îndepărtarea lor este incompletă, pot să recidiveze.

Metastaze cerebrale Constituie diseminări secundare ale unor carcinoame localizate în alte zone ale corpului. Se descriu 3 tipuri: a. Metastazele craniului osos şi al durei mater sunt mai frecvente în carcinoamele pulmonare şi de prostată.  b. Metastazele cerebrale ajung la acest nivel pe cale hematogenă.  c. Carcinomatoza meningee constituie aproximativ 4% din metastazele cerebrale şi provine din adenocarcinoame ale sânului, plămânului, tractului gastrointestinal, melanoame şi leucemie.